Ciencia y salud

Por José Antonio Lozano Teruel

Luces de esperanza

Hace algo más de cinco años, en otro artículo de divulgación científica analizábamos las posibilidades de un nuevo tipo de aproximación terapéutica, bautizada como terapia fotodinámica, con motivo de que, por aquella época, en Canadá, se había producido la primera aprobación oficial del uso de una sustancia fotodinámica, la fotofrina II.

En principio, se trata de la administración de un agente fotosensibilizante, que posee la propiedad de ser concentrado lo más intensa y selectivamente posible en las células de los tumores cancerosos a tratar. Tras ello, se somete a la acción de una radiación luminosa, con una longitud de onda adecuada para que actúe sobre el agente fotosensibilizante y lo transforme o destruya dando lugar a la aparición local, intratumoral, de otras sustancias muy tóxicas, capaces de destruir a las células neoplásicas, sin que las células vecinas, sanas, se afecten en demasía. Hace unos veinte años comenzaron a realizarse investigaciones serias al respecto y, en 1988, se iniciaron los primeros ensayos clínicos de fase III. Transcurrido algún tiempo, parece oportuno que examinemos si las primeras esperanzas han cuajado en aplicaciones concretas o si, por el contrario, se han desvanecido.

PRECEDENTES. Las raíces del uso médico de la activación luminosa hay que buscarlas en las medicinas seculares de la India, China o Egipto. Durante miles de años sustancias presentes en los extractos de plantas de las malezas del río Nilo, que contenían psoralenos, se han empleado contra ciertos desórdenes de la piel, como el vitíligo o la psoriasis. Lo que les ocurre a los psoralenos ingeridos es que se acumulan en las células enfermas de la piel, en las zonas de vascularización aumentada y funcionan como una especie de cremallera atascadora sobre la estructura doble hélice del ADN, el material genético celular, evitando la replicación de las moléculas de ADN y, por ende, la división y proliferación de las células enfermas. De un modo semejante actúan los PUVA, es decir, los psoralenos activables por la luz ultravioleta, una de cuyas varias aplicaciones, se hace sobre la sangre de pacientes con ciertas patologías de las células blancas.

La reacción fotodinámica fue acertadamente descrita por Raab, en 1900, con motivo de sus estudios sobre los efectos de la luz en la vida o muerte de los paramecios, unos protozoos ciliados muy comunes en las charcas de agua dulce. Los paramecios expuestos a la sustancia acridina y a la acción de la luz morían, pero no aquellos expuestos solo a la acridina o a la luz. Cuatro años después, otros investigadores, Tappeiner y Jodlebauer, acuñaron el término de fotodinámica.

APLICACIONES. En las aplicaciones terapéuticas de la fotodinámica el fotosensibilizador puede ser administrado vía intravenosa, oral o tópica. Tras su acumulación selectiva por las células tumorales, suele ser sometido a la acción de ondas luminosas láseres, de longitud de onda específica para el sensibilizador. El resultado final deseable es la necrosis tumoral, que ocurre mediante mecanismos en los que suelen participar los radicales libres oxigenados, con procesos fotoquímicos, térmicos, electromecánicos y de fragmentación molecular, que incluyen la oclusión vascular del tumor, con el deseable efecto final de que se necrose el tejido neoplásico, pero se preserve el normal.

En la actualidad, la terapia fotodinámica ya ha sido aprobada, para el tratamiento clínico, en seis países y, entre las autorizaciones para su uso, se incluyen las del carcinoma recurrente de vejiga así como de los carcinomas obstructivos y precoces de esófago, estómago y árbol traqueobronquial. También, por parte de la FDA, en Estados Unidos se ha autorizado para ciertas aplicaciones tras que, en 1995, se produjese la de la fotofrina, para el tratamiento del cáncer obstructivo de garganta en pacientes no tratables con otras terapias. Es de destacar que en los últimos años se han conseguido, con buenos resultados, curaciones superiores al 90%, y ensayos clínicos muy satisfactorios sobre carcinomas basales y escamosos de la piel, así como sobre carcinomas de cabeza y cuello, incluyendo boca, faringe, y árbol traqueobronquial.

Otra utilización diferente y prometedora es la del diagnóstico fotodinámico de las lesiones, incluidos diversos carcinomas, situadas en las mucosas, en los casos en los que tales lesiones no son identificables macroscópicamente. La técnica fotodinámica también es aplicable en el diagnóstico intraoperatorio, para determinar los márgenes libres de tumor, tras haber resecado la pieza tumoral. O en el seguimiento de los pacientes neoplásicos ya intervenidos, a fin de diagnosticar precozmente los riesgos de recurrencias o de tumores secundarios.

DIFICULTADES Y ESPERANZAS. La ventaja de la terapia fotodinámica, cuando es aplicable, sobre otras posibilidades más convencionales, es la de que consigue la destrucción del tejido tumoral, con preservación del normal, además de que su aplicación repetitiva no presenta riesgos adicionales. Ello es de particular importancia en los cánceres de cabeza y cuello, donde una pérdida sensible de tejido puede significar un gran detrimento funcional.

Entre las dificultades a tener en cuenta se deben citar algunas. Los fotosensibilizadores, más usados hasta ahora son la fotofrina y el ácido delta-amino levulínico (precursor metabólico de la protoporfirina IX, que es el verdadero fotosensibilizador intracelular). Ambos se sensibilizan con longitudes de luz bajas, a 630-635 nm, lo que conlleva un bajo poder penetrante de la radiación, de solo 0,5 a 1 cm dentro del tejido, lo que significa la imposibilidad de que ni los tumores sólidos grandes, ni los profundos, puedan ser iluminados o tratados uniformemente. Un efecto colateral, sobre todo de la fotofrina, es el de la fotosensibilidad de la piel, que puede durar hasta 6 semanas tras el tratamiento, lo que significa que los pacientes, durante ese periodo, no pueden recibir la luz solar.

Las principales esperanzas radican en la obtención de mejores fotosensibilizadores que superen las limitaciones de los existentes. Se están sintetizando y probando muchos de estos fotosensibilizadores de segunda generación, algunos de los cuales muestran propiedades prometedoras. La otra principal posibilidad de mejora es la de las fuentes luminosas, investigándose con diversos láseres, que producen luz de diferentes longitudes de onda, así como con la aplicación de fibras ópticas que permiten transportar la luz y difundirla homogéneamente en el tumor.

La terapia fotodinámica, con sus aspectos limitantes, pero también con sus excelentes facetas esperanzadoras, nos está proporcionando un nuevo instrumento de lucha contra las enfermedades, en este caso contra los tumores. Aunque su aplicación puede ser amplia, por sus características, es en la Otorrinolaringología donde será especialmente útil. Así lo entienden los profesionales, entre ellos algunos del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia, con experiencia personal en el tema, a quienes hay que agradecer bastantes de los datos que hemos tratado de comentar en esta divulgación.