Si se realiza un recorrido por las Universidades y Centros de Investigación del mundo más prestigiosos uno de los hechos que en los últimos años nos llama la atención es la proliferación de grupos de Investigación, departamentos, centros y organismos que se acogen a la denominación de Cardiología Molecular. Realmente, ¿podemos hablar de una disciplina que responda a esta denominación?

Los avances de la Biología y Genética moleculares hacen posible en la actualidad abordar molecularmente no solo la fisiología sino la patología cardiovascular, aspectos que se relacionan profundamente con los nuevos conocimientos que vamos adquiriendo sobre aspectos tales como regulación celular, miogénesis, desarrollo cardíaco, regulación de canales iónicos y muerte celular programada (apoptosis). En esta ocasión nos referiremos preferentemente a un gran factor de riesgo de enfermedad cardiovascular menos conocido que otros más populares, como son los de colesterolemia, diabetes, edad, hipertensión, historia familiar, lipoproteína A, proteína C reactiva, tabaco y obesidad. Se trata de la homocisteína, de la que ya nos ocupamos hace algún tiempo en estas páginas, pero los nuevos conocimientos hacen deseable una revisión del tema, más aun tras las decisiones de American College of Cardiology y de la American Heart Association de reconocer que la homocisteína es un factor de riesgo independiente en la enfermedad cardiovascular.

HOMOCISTEÍNA. Hace más de 30 años que un médico, Kilmer McCully, destacó que un niño que había fallecido de una grave enfermedad arterial presentaba unos altos niveles de concentración plasmática del aminoácido homocisteína. Pero este aviso quedó olvidado hasta que, desde hace poco tiempo, se empezaron a acumular los datos sobre la relación entre niveles de homocisteína y los riesgos cardiovasculares.

En las proteínas existen 20 aminoácidos diferentes, entre ellos la cisteína, cuyas característica principal, aparte de las propias de todos los aminoácidos (contar con un residuo ácido carboxilo y un residuo amínico) es la poseer un grupo azufrado tiólico. El aminoácido que nos interesa, la homocisteína, posee una estructura química análoga a la del aminoácido cisteína, con la diferencia de que posee un átomo de carbono más, pero tiene la particularidad de no ser proteico, es decir, no suele formar parte de las proteínas

La importancia de la homocisteína radica en su papel como intermedio metabólico. En efecto, los procesos biológicos de metilación son muy importantes, entre ellos algunos que afectan a los componentes de los ácidos nucleicos, de nuestros genes, con lo que se regula la expresión de tales genes. En algunas de esas metilaciones el agente metilante, es decir el que proporciona el grupo metilo es la S-adenosilmetionina que, tras el proceso de cesión se convierte en homocisteína. Esta homocisteína, se condensa con el aminoácido serina, produciendo cistationina, en una reacción catalizada enzimáticamente por la enzima cistationina sintasa. A continuación, la cistationina, mediante la enzima cistationinasa, se descompone en otros dos aminoácidos, cisteína y homoserina, que prosiguen sus respectivos destinos metabólicos.

Aunque no se conocen todavía todos los detalles, la homocisteína está relacionada con los mecanismos de diversas enfermedades cardiovasculares: deterioro de las funciones de las células endoteliales, proliferación de células del músculo liso, trombogénesis u oxidación de lipoproteínas de baja densidad. Los cambios en estos procesos conducen a daños vasculares, arteriosclerosis y formación de trombos.

NIVELES. Las concentraciones plasmáticas normales de homocisteína, medidas en ayuno, están comprendidas entre 5 y 15 micromoles por litro. Se clasifican como valores elevados moderados los del rango 16-30, intermedios los de 31-100 y severos los superiores a 100. Los valores suelen ser mayores en hombres que en mujeres, y se incrementan con la edad y el consumo de tabaco. Ciertas situaciones médicas como disfunción renal, hipotiroidismo, lupus eritematoso sistémico, neoplasmas malignos, psoriasis y trasplantes de órganos suelen elevar las concentraciones de homocisteína, al igual que sucede con diversos medicamentos basados en ácido nicotínico, carbamazepina, colestipol, diuréticos de tiazida, fenitoina, fenofibrato, metotrexato, teofilina, etcétera

Existen numerosas evidencias que demuestran que los pacientes con enfermedades cardiovasculares aproximadamente ven duplicada su mortalidad por cada aumento anormal de 5 micromoles por litro en sus niveles de homocisteína. En Internet, en la versión española de Quackwatch (http://www.avituallamiento.com/quackwatch/index.html), en un artículo del profesor Barret, traducido y adaptado por el Dr. Juan Carlos López Corbalán, se resumen algunos de los hechos conocidos respecto a la homocisteína, entre ellos un estudio comparativo sobre 131 enfermos con bloqueos en dos de las arterias coronarias, 88 enfermos con problemas de bloqueo moderado en una de las arterias coronarias y otro grupo de individuos sin enfermedad cardiaca alguna, encontrándose que existía una relación lineal entre los niveles plasmáticos de homocisteína y la severidad de los citados bloqueos. Otro estudio encontró que las mujeres post menopáusicas con niveles elevados de homocisteína tenían una mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares.

Existen también indicios de que los efectos de la homocisteína pueden darse en otras áreas como la diabetes o la función cognitiva, estando en curso diversas investigaciones para poder evaluar la situación adecuadamente.

TRATAMIENTOS. ¿Bajar los niveles de homocisteína, en quienes los tengan elevados, significaría reducir los riesgos de sufrir patologías cardiovasculares?. No existen pruebas concluyentes, pero hay indicios al respecto, como algunos artículos publicados en las revistas médicas JAMA y New England Journal of Medicine. Y las sociedades médicas no aconsejan análisis masivos de homocisteína en la población general, sino tan solo en los grupos de riesgo cardiovascular

Afortunadamente, existen métodos sencillos para intentar disminuir los niveles de homocisteína. Se basan en que las enzimas de su metabolismo anteriormente descritas necesitan para su adecuado funcionamiento la cooperación de grupos prostéticos o coenzimas en los que participan la vitamina B6 (piridoxina), vitamina B12 (cianocobalamina) y el ácido fólico. Los expertos en Nutrición recomiendan que las personas que posean cifras de homocisteína superiores a los 10 micromoles por litro consuman más alimentos con estas vitaminas, entre los que se incluyen los cereales fortificados, vegetales de hojas verdes, frutas, legumbres, vacuno, pollo y pescado.

Si la terapia nutricional no es efectiva al cabo de un mes se necesitaría una suplementación multivitamínica, con dosis diarias que, según los casos, pueden variar entre 0,2 a 15 mg de ácido fólico, 3 a 250 mg de vitamina B6 y de 0,05 a 1 mg de vitamina B12. Con ello se suelen conseguir reducciones del 25-35% en las concentraciones de homocisteína. En los casos refractarios se puede ayudar con la administración de betaína.

En resumen, existe una fuerte relación entre las enfermedades cardiovasculares y los niveles de homocisteína, así como un tratamiento terapéutico sencillo y de bajo costo para bajar esos niveles. Pero hasta que todas las investigaciones que se están realizando actualmente no proporcionen evidencias adicionales, por ahora, los tratamientos reductores de homocisteína solo son recomendables para las personas con altos riesgos hacia las enfermedades cardiovasculares y que, simultáneamente, presenten altos niveles de homocisteína.