ESTATINAS

La ateroesclerosis y las patologías cardiovasculares constituyen por su alta incidencia y nefastas consecuencias una de las mayores preocupaciones sanitarias actuales. Entre los factores de riesgo cardiovascular, la principal causa de muerte en el mundo desarrollado, el colesterol es uno de los más popularizados. Como recientemente analizábamos en otro artículo una colesterolemia alta puede deberse a una ingesta excesiva de colesterol o a una biosíntesis elevada del mismo en nuestras células. Hace unos cuarenta años, con el descubrimiento de las estatinas, se abrió una gran puerta de esperanza a la posibilidad de poder regular y reducir esa síntesis interna en nuestro organismo.

Efectivamente, en la compleja vía metabólica de su síntesis hepática, una enzima situada al inicio de la vía juega un papel protagonista, transformando el metabolito beta-hidroxi-beta-metil glutaril coenzima A (HMG-CoA). De ahí el nombre de esta enzima, HMG-CoA reductasa. Las estatinas son una familia química de sustancias que se parecen estructuralmente al sustrato de la enzima, el HMG-CoA. Su afinidad con la enzima es 1000 veces superior a la del sustrato natural, bloqueando la acción catalítica de la enzima y, en consecuencia, su producción de colesterol. La primera estatina conocida, la mevastatina, fue aislada de hongos, pero presentaba toxicidad, y no fue hasta 1987 cuando se comercializó en las farmacias de Estados Unidos la primera estatina, la lovastatina, también procedente de hongos. Con diferentes nombres comerciales, solas o en combinadas con otros componentes en la actualidad se usan diferentes estatinas como atorvastatina, cerivastatina, fluvastatina, lovastatina, mevastatina, pitavastatina, pravastatina, rosuvastatina, o simvastatina.

Las estatinas disminuyen la síntesis hepática del colesterol y la respuesta biológica del organismo es incrementar la producción de receptores celulares de LDL (lipoproteínas de baja densidad, popularmente “colesterol malo”) lo que facilita la entrada a las células hepáticas de las LDL y VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad) donde son metabolizadas. En cuanto a las propias estatinas, sufren diversas transformaciones en los sistemas microsomales hepáticos y sus productos finales son eliminados principalmente por las heces.

EFECTOS

Las consecuencias de la inhibición por estatinas de la HMG-CoA reductasa, por mecanismos moleculares ya bastante bien conocidos, son entre otras; la disminución de los niveles de colesterol total y LDL, sustancias muy relacionadas con la aterosclerosis y el aumento del riesgo cardiovascular; la disminución de la aterogénesis al hacerse menos densas las partículas de LDL; la disminución de proteínas constituyentes de lipoproteínas como la apolipoproteína. El resultado de todo ello es que baja el cociente entre colesterol total y colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad, “colesterol bueno”) así como la relación entre colesterol LDL y colesterol HDL.

Un asunto que últimamente ha llamado mucho la atención son los denominados efectos pleiotrópicos, del griego pleio, muchos, y tropo, cambios) que son efectos beneficiosos, principalmente cardiovasculares, especialmente sobre la pared arterial, con lo que, aparte de la disminución de la aterosclerosis, se pueden conseguir mejoras en la función endotelial, la modulación de los procesos inflamatorios, la prevención de la formación de trombos, la estabilización de la placa de ateroma, un efecto antioxidante retardador del envejecimiento, etc.

Si hasta ahora la señal de peligro la constituía los niveles de “colesterol malo” o cLDL, desde hace pocos días, la nueva guía de las americanas AHA Y ACC recomienda el uso de estatinas en cualquiera de los cuatro siguientes grupos de riesgo:

1. Todos los pacientes con una enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, con un tratamiento de alta intensidad (si su edad es <75 años) o de intensidad moderada (si >75 años).
2. Los pacientes con un cLDL ≥190 mg/dL con un tratamiento de alta intensidad.
3. Los diabéticos con una edad entre 40-75 años y un cLDL entre 70-189 mg/dL, sin enfermedad cardiovascular, con un tratamiento de intensidad moderada y de alta intensidad si poseen riesgo cardiovascular a 10 años ≥7,5%.
4. Los pacientes sin enfermedad cardiovascular establecida ni diabéticos pero con niveles de cLDL entre 70-189 mg/dL y un riesgo cardiovascular estimado a 10 años ≥7,5%, con un tratamiento moderado o intensivo.

Como ejemplo, en el caso de atorvastatina un tratamiento de alta intensidad son 40-80 mg/día y un tratamiento moderado serían 10-20 mg/día.

PROBLEMAS

En general, las estatinas son bien toleradas, pero desde hace bastantes años se vienen señalando la existencia de interacciones entre las estatinas y diferentes fármacos así como un cierto porcentaje de reacciones adversas que afectan a diversos órganos y tejidos. Entre las más frecuentes se encuentran: trastornos gastrointestinales (estreñimiento, flatulencia, dispepsia...), del sistema nervioso (neuropatía periférica, insomnio..), piel (erupciones, prurito..), trastornos músculo-esqueléticos (mialgias, miopatías..), alérgicos, etc.

En el pasado año la FDA (Food and Drug Administration) americana emitió hasta diez comunicaciones al respecto que iban desde la interacción de estatinas con fármacos contra la hepatitis C o el VIH que hacían aumentar el riesgo de daños musculares, hasta advertencias sobre el etiquetado de seguridad de las estatinas.

Pero volvamos a la guía de 84 páginas elaborada por los paneles de expertos de la AHA/ACC, publicada on-line el pasado 12 de noviembre en la revista Circulation. Algunos expertos en el tema creen que enfatiza el consumo intensificado de estatinas y que tiende a olvidar los riesgos. Así, Jerome Hoffman, MD, profesor emérito de Medicina de la UCLA , ha escrito que  “¿Cómo hemos llegado a una situación en la que las partes interesadas pueden hacer pronunciamientos semioficiales distorsionados que tienen tanto impacto en las políticas públicas?”.

La principal objeción es la intensa relación financiera entre esas dos instituciones científicas y las grandes farmacéuticas fabricantes de estatinas, muchas de las cuales les realizan aportaciones anuales que superan el millón de dólares y financian sus diversas campañas. Ello, por sí mismo, no prueba nada, pero también existen críticas científicas fundadas sobre un cálculo sobreestimado de riesgo de enfermedad cardíaca. Otro ejemplo. En la web de la campaña de la AHA (financiada empresarialmente) Go Red For Women, se afirma que “las estatinas sólo puede aumentar ligeramente los riesgos de diabetes”. Sin embargo, una reciente investigación realizada sobre 160.000 mujeres sanas evaluó ese aumento en un 48%. Por todo ello, hay que admitir que las estatinas han sido una gran bendición farmacológica pero que los científicos y las sociedades científicas tienen la obligación de no ser sepultados por los intereses de las grandes compañías farmacéuticas y deben impulsar las investigaciones objetivas e independientes.

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