Una de las fuentes más completas y fiables existentes en Internet sobre temas de salud es la de WebMD (www.wbmd.com), destinada tanto a profesionales de la salud como a ciudadanos en general. Dentro de su amplia serie de actividades que posee se encuentran las que se desarrollan a través de su portal Medscape (www.medscape.com), que es un conjunto de noticias, informaciones servicios y cursos a todos los niveles. Estos últimos suelen estar avalados por el ACCME americano, es decir el prestigioso Consejo de Acreditación para la Educación Médica Continuada de EE.UU.

VARIABILIDAD. Uno de esos cursos, muy reciente, se está ocupando de lo que pueden suponer en breve tiempo las repercusiones de la genómica tanto en la medicina y en la práctica médica como en los ciudadanos preocupados por su salud.

Es frecuente pensar que el exceso de tecnificación y especialización de la medicina está llevando a una cierta deshumanización en su práctica. Pero también, posiblemente, la alta tecnificación y especialización que significan las aproximaciones genómicas van a obligar a que la farmacología y la medicina se hagan más personales e individualizadas, haciéndonos recordar la frase del gran médico y humanista que fue Gregorio Marañón “no existen enfermedades, existen enfermos”.

El doctor Geoffrey S. Ginsburg, catedrático de Patología y de Medicina de la Duke University School of Medicine y director del Centro de Medicina Genómica de Durham, North Carolina, ha realizado recientemente una excelente revisión sobre la situación actual de este tema y las perspectivas existentes para las próximos 20 años, dentro de las actividades ya mencionadas que se ofrecen a través del portal Medscape (www.medscape.com/viewprogram/8879_index). Por su interés, comentaremos algunos datos al respecto.

Hace casi un siglo Sir William Osler (1849-1919) revolucionó el concepto de la enseñanza de la Medicina al exigir que los alumnos de Medicina tuvieran responsabilidades ante los pacientes, reclamando unos niveles de enseñanza y práctica de la Medicina más profesionales y científicos. Su obra “Principles and Practice of Medicine” durante mucho tiempo fue un texto obligado de las Facultades de Medicina de todo el mundo y su biblioteca (conservada en la canadiense Universidad McGill) posee posiblemente la más completa colección de libros existentes sobre nuestro gran médico Miguel Servet.

Pues bien, el Dr. Osler solía repetir que “la variabilidad es la ley de la vida…y no hay dos individuos que reaccionen y se comporten igual ante la situación anormal que conocemos como enfermedad”.

Sin embargo, comprobamos que en la actualidad la industria farmacéutica desarrolla y ofrece sus medicamentos sin tener en cuenta ese hecho, de un modo comparable al de un fabricante de zapatos que sólo fabricase una talla única de zapatos, no adaptable a las necesidades individuales, al tamaño real de los pies del consumidor.

Pero se sabe que en la práctica médica actual muchos medicamentos funcionan en menos del 50% de los pacientes a los que se les prescriben. Y la reacción adversa a los medicamentos está situada en el grupo de las diez principales causas de muertes anuales del mundo. Concretamente, en Gran bretaña se ha calculado que esas reacciones adversas son responsables de un 7% del total de admisiones hospitalarias, significando además un costo adicional anual de más de mil millones de dólares.

LAS ÓMICAS. Conceptos tan aparentemente abstractos como Genómica, transcriptómica, proteómica y metabolómica pueden posibilitar en buena parte que pronto la Farmacología y la Medicina personalizadas, individualizadas, sean una realidad.

Recordemos que el genoma humano, con unos tres mil millones de pares de bases o nucleótidos (conocidos por las 4 letras de sus iniciales) se compone de unos 25.000 genes que residen en nuestros 46 cromosomas. Las variaciones entre los genomas de dos personas pueden ser muy diversas: eliminación de uno o varios nucleótidos, inserciones de nucleótidos, variaciones en las porciones repetitivas del ADN, modificaciones grandes en los cromosomas, etc. y esas anomalías suelen tener implicaciones médicas responsables, por ejemplo, de malformaciones congénitas y de las enfermedades hereditarias que siguen las leyes de Mendel. 

Pero hay otras pequeñas variaciones, las SNP o de nucleótido único (Single Nucleotide Polymorphism) que afectan a lo largo del genoma, en un sitio determinado, sólo a la sustitución de un nucleótido por otro diferente. Ello puede ocurrir en porciones codificantes o en no codificantes del genoma y puede suponer la modificación o no modificación de un aminoácido de una proteína. Partiendo de que para que una variación de ese tipo en un lugar determinado se denomine polimorfismo su frecuencia ha de ser superior al 1%, se estima que en el genoma humano existen unos 10 millones de SNP.

Como indicamos en una colaboración de semanas anteriores su investigación se realiza a través del proyecto HapMap y nuestro reto actual es comprender el papel de los SNP en las enfermedades complejas, como el asma o el autismo. No es fácil saberlo. Se trata de enfermedades multigénicas, los SNP suelen tener efectos pequeños, y la contribución ambiental es aún poco conocida.

En todo caso la Genómica estudiará los SNP, pero harán falta otras herramientas proporcionadas por: a) la Transcriptómica (los perfiles de expresión de los genes, obtenidos mediante el uso de “microarrays”  de los 25.000-30.000 ARN correspondientes); b) la Proteómica (los perfiles proteicos específicos de unas 100.000 proteínas); la Metabolómica (los perfiles metabólicos de entre 1.000 a 10.000 metabolitos).

FUTURO. ¿Podemos ser optimistas?. Hoy, por ejemplo, el costo que tendría el conocer un genoma personal superaría los 350.000 dólares y llevaría varios meses. Pero ya está en marcha una iniciativa, la del premio X, que ofrece un premio de 10 millones de dólares al primer equipo investigador que consiga secuenciar un mínimo de 100 genomas diferentes en diez días como máximo. Se cree que no tardará muchos años en concederse y los Institutos Nacionales de la Salud americanos calculan que el costo del conocimiento de un genoma individual será inferior a los 1.000 dólares.

Tres compañías, Navigenics, 23andMe y DeCode ya han anunciado iniciativas para ofrecer a los pacientes chips comprendiendo el estudio de 500.000 a 1.000.000 de sus SNP, a costos entre 1.000 y 2.500 dólares, cubriendo de 20 a 30 zonas del genoma que se han identificado de interés para determinaciones de riesgos de susceptibilidad  hacia diversas enfermedades, como las cardiovasculares.

En resumen, aunque las secuencias genómicas pueden comenzar a estar disponibles en breve plazo, es importante ser conscientes de que nuestro conocimiento íntimo del genoma y de su complejidad biológica están aún muy lejos de ser completos y satisfactorios, por lo que la aplicación cotidiana de los protocolos genómicos en la práctica clínica es un territorio todavía desconocido. De ahí la gran necesidad de más y mejores investigaciones y de la mayor integración entre los conocimientos científicos básicos y la práctica clínica.