Ciencia y salud

Por José Antonio Lozano Teruel

Esperanza para los corazones cansados

Los recientes datos hechos públicos por la prestigiosa asociación médica cardiaca americana American Heart Association /AHA), referidos a Estados Unidos, son extrapolables a los países desarrollados como España: en general, en los últimos 50 años el riesgo de muertes anuales, por cada cien mil personas, debidas a enfermedades cardíacas se ha incrementado desde 87 a 187; el número de infartos desde 26 a 63 y el total de enfermedades cardiovasculares desde 173 a 377.

La causa de estos alarmantes incrementos se debe a las mayores perspectivas de vida y el envejecimiento de la población, con una mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares. Actualmente el número de personas mayores de 65 años supera el doble de las existentes hace 50 años. La insuficiencia cardiaca es una consecuencia común de una gran variedad de enfermedades cardiacas. Su diagnóstico es relativamente simple: cuando el ventrículo izquierdo no es capaz de bombear adecuadamente la sangre, el líquido se acumula en los pulmones causando fatiga (disnea), sobre todo al realizar un esfuerzo, lo que es fácilmente reconocible mediante un fonendoscopio. Si la deficiencia cardiaca afecta a ambos ventrículos, se provoca un exceso de líquido en los tejidos, lo que, por ejemplo, origina edemas en las piernas, con hinchazón en los tobillos

La insuficiencia cardiaca es sufrida por más del 10% de las personas mayores de 75 años, lo que implica un aumento del riesgo de muerte de origen cardíaco entre 4 y 8 veces y un aumento del riesgo de muerte súbita de 5 veces. Al cabo de 3 años de enfermedad se producen un 40% de muertes en enfermos con insuficiencia cardiaca moderada y la cifra se eleva hasta el 80% en pacientes con insuficiencia cardiaca grave. La hospitalización es necesaria en muchas ocasiones y los gastos derivados de la insuficiencia cardiaca suelen representar más del 2% del total de gastos sanitarios.

RECEPTORES. Como las causas de la insuficiencia cardiaca son múltiples, los tratamientos han de estar específicamente dirigidos a ellas y en su mayor parte se basan en medicaciones concretas, aunque en algunos casos puede ser aconsejable la cirugía, por ejemplo, en algunas enfermedades valvulares.

En esta colaboración vamos a tratar de comentar algunos recientes y esperanzadores resultados en la farmacoterapia de la insuficiencia cardiaca: el uso de ciertos beta-bloqueantes de receptores adrenérgicos cardiacos. Muchas hormonas como la adrenalina son reconocidas por las células por medio de receptores adecuados situados en la superficie de sus membranas. La adrenalina es reconocida por diferentes clases de receptores adrenérgicos, tras lo cual se producen ciertas señales intracelulares, cuya naturaleza viene determinada por la del receptor, señales que son las que influyen en los oportunos procesos metabólicos. Los receptores beta-adrenérgicos son característicos en las células cardiacas y existen desarrollados en la farmacopea una abundante serie de fármacos beta-bloqueantes que se unen a estos receptores y los inutilizan. Los beta-bloqueantes se utilizan ampliamente en el tratamiento de la hipertensión por su capacidad para disminuir la contractilidad de las fibras miocárdicas. Por ello mismo, se consideraban proscritos en la insuficiencia cardiaca.

El texto de Goodman y Gilman es como una especie de Biblia farmacológica y en su edición de 1996, indica que "el bloqueo beta-adrenérgico puede generar o exacerbar la insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca compensada". Sin embargo, parece que la situación está cambiando esperanzadamente, dependiendo de la naturaleza y la dosis adecuada del betabloqueante.

CIBIS-II. No es infrecuente el caso de medicamentos tradicionalmente usados con otros propósitos a los que, con posterioridad, se les descubren nuevos efectos terapéuticos, en otras dosis y patologías. Es clásico el caso de la aspirina, que en dosis menores que las utilizadas como antiálgico, antiinflamatorio o antitérmico es de gran utilidad en la prevención de ciertas patologías cardiovasculares. O, recientemente el minoxidil, usado en el tratamiento de algunos desórdenes prostáticos, que es el principio activo del anticalvicie oral Propecia. ¿Sucederá lo mismo con un betabloqueante como el bisoprolol, muy utilizado en el control de la hipertensión (Enconcor)?

Desde hace varios años se viene investigando la posible aplicación de betabloqueantes en la insuficiencia cardiaca. En concreto, el ensayo clínico CIBIS-1 así lo abordó respecto al betabloqueante bisoprolol. Aunque los resultados fueron buenos la escasa población estudiada no tuvo suficiente poder estadístico. Por ello se elaboró la Investigación CIBIS II, un estudio multicéntrico, en 247 hospitales, realizado simultáneamente durante dos años y medio en la mayor parte de países europeos, sobre 2647 pacientes sintomáticos con insuficiencia cardiaca de clase III o IV, de acuerdo con la clasificación de la AHA, es decir, con una fracción de expulsión inferior al 35%. Los pacientes, con una edad media de 61 años (rango de 22 a 88 años) ya tomaban previamente la medicación estándar, es decir, un diurético y un inhibidor del tipo IECA. Las dosis adicionales del medicamento variaron desde la inicial de 1.25 mg hasta la máxima final de 10 mg diarios.

ESPERANZAS. El estudio hubo de ser finalizado prematuramente antes de su conclusión ya que los beneficios del bisoprolol consiguieron reducir las muertes, por cualquier causa, respecto a las del grupo placebo, en un 34%, independientemente de la etiología de la enfermedad. También redujo las cifras de muerte súbita en un 44% y las hospitalizaciones, debidas a agravamiento de la insuficiencia cardiaca, en un 36%. Por ello, no se consideró ético privar de la medicación, por más tiempo, a los pacientes placebo, aunque si prosiguieron las investigaciones clínicas sobre todos los pacientes tratados. Los resultados de la Investigación se publicaron el pasado enero en la conocida revista médica The Lancet, sumándose a otros previos que ya venían sugiriendo que ciertos betabloqueantes suministrados en dosis apropiadas, pueden disminuir muy significativamente la mortalidad en la insuficiencia cardiaca, aunque el CIBIS II, hasta ahora, ha sido la más convincente evidencia real existente, de acuerdo con los comentarios hechos por la AHA.

¿Serán igualmente útiles otros betabloqueantes, aparte del bisoprolol?. En una reciente revisión hecha por el científico murciano prof. Antonio García García, catedrático de Farmacología en la Universidad Autónoma de Madrid, esta cuestión aparece como estudiable. Se ha de investigar si las favorables consecuencias cardioprotectoras se deben exclusivamente a los efectos beta-bloqueantes, y/o a los efectos antioxidantes y/o a los efectos vasodilatadores de los fármacos. El carvedilol ha mostrado ciertas posibilidades y también se están investigando actualmente, el metoprolol y el bucindolol. Asimismo, se están analizando otras moléculas, como el nevibolol, que son donadores de óxido nítrico, lo que favorece la vasodilatación.

Todo ello abre numerosas esperanzas para los numerosos afectados de insuficiencia cardiaca, aunque hay que destacar que, por ahora, los datos más convincentes son los del estudio CIBIS-II, por lo que según la AHA: "El ensayo CIBIS-II es un punto de inflexión importante...los pacientes con fallos cardíacos moderados viven más y tienen menos necesidad de hospitalización cuando se tratan con betabloqueantes. Dar a conocer esta información constituirá un importante servicio público. Necesitamos hacer llegar esta información hasta los médicos y los pacientes". A esta pretensión de la AHA hemos procurado ser fieles en esta colaboración.